Critique française du rapport final sur le crash du MAX Ethiopian Airlines

Le vol éthiopien ET302 s’est écrasé dans un champ peu après le décollage d’Addis-Abeba le 10 mars 2019. Les 157 personnes à bord ont été tuées. La cause principale était la désinformation d’un capteur. En conséquence, l’ordinateur de bord du MAX 8 a ordonné au soi-disant système MCAS de pousser le nez du Boeing quatre fois vers le bas.

Les deux pilotes n’étaient pas suffisamment conscients de ce qui se passait et ne pouvaient plus maintenir l’avion en l’air. Après l’accident, il est devenu clair qu’il y avait un lien direct avec l’accident mortel d’un MAX 8 de Lion Air en Indonésie en octobre 2018. Ici aussi, le système d’augmentation des caractéristiques de manœuvre est intervenu à plusieurs reprises, mais dans les deux accidents, les pilotes n’ont ne savent pas comment pourraient désactiver cela parce qu’ils ne le savaient pas assez. Les deux accidents ont empêché le MAX de voler pendant 20 mois.

Dans le rapport final présenté fin décembre, l’Ethiopian Accident Board EAIB décrit en détail comment les informations d’un capteur d’angle d’attaque cassé ont activé le système MCAS, conduisant au crash. Mais comme le National Transportation Safety Board (NTSB) américain, le Bureau d’enquêtes et d’analyses pour la sécurité de l’aviation civile (BEA) français estime également que le rapport ignore des conclusions importantes de l’enquête.

Par exemple, les aspects opérationnels et le comportement des deux pilotes d’ET302 sont insuffisamment abordés dans le rapport final, « surtout dans le déroulement des événements avant que MCAS n’intervienne pour la première fois. En conséquence, le lecteur du rapport ne peut pas se faire une image exacte et complète des événements.

Comportement des pilotes insuffisamment analysé
A titre d’exemple, le BEA mentionne que des lacunes dans le comportement des pilotes, notamment lors de la première phase du vol, ont été insuffisamment analysées. Lorsque le vibreur de manche s’est activé après le décollage parce que l’avion menaçait de se retrouver en situation de décrochage, les pilotes auraient dû éteindre le pilote automatique et la commande automatique du moteur (automanette). Au lieu de désactiver ces systèmes pour prendre le contrôle de l’avion, ils ont seulement essayé de pousser le nez vers le bas.

Selon le BEA, les actions indiquent que les pilotes ont subi un stress énorme peu de temps après le déclenchement du vibreur de manche et d’autres avertissements. L’équipage communiquait à peine entre eux, comme on pouvait l’entendre sur l’enregistrement de l’enregistreur vocal du poste de pilotage. Le BEA regrette que des parties entières de l’enregistrement n’aient pas été reproduites dans le rapport final. L’agence française conclut que « des actions inadéquates de la part de l’équipage et une attention insuffisante à la gestion des ressources de l’équipage ont joué un rôle dans la chaîne des événements qui ont conduit à l’accident ». Le rapport se limite à mentionner l’entrée en vigueur du MCAS comme la cause la plus probable de l’accident.

Le NTSB a également déclaré immédiatement après la publication du rapport final que trop peu d’attention avait été accordée au comportement des pilotes. Les Américains ont également constaté qu’une enquête insuffisante avait été menée sur les raisons pour lesquelles le capteur de l’avion de la catastrophe était tombé en panne. L’EAIB attribue cela à un problème électrique, mais selon le NTSB, il est très probable que le capteur ait été endommagé par un impact d’oiseau lors du roulage à l’aéroport. Le BEA note que cette conclusion a déjà été présentée aux chercheurs éthiopiens en septembre 2019, mais elle n’apparaît pas dans le rapport final.

Cadice Lyon

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